如果你爬楼后感到呼吸困难，胸部疼痛难忍，最好去看医生。要是经过扫描，发现你的心脏动脉血管严重变窄，医生就会建议你住院做冠状动脉搭桥手术或血管修复术，从而使血液循环畅通无阻。尽管手术后会留下疤痕，但你会庆幸血管的梗塞能得到及时疏通，从而免受心脏病的致命危险。
然而这则现代医学的美好传奇却经不起推敲：越来越多的医生开始质疑这种心脏手术是否真的能延续患者的生命。《最后一位健康人》（The Last Well Person）一书的作者、北卡罗来纳大学的药学教授诺丁·哈德勒博士就是其中的一员，他正敦促美国医疗主管机构重新审视其心血管疾病治疗的最基本规则。他指出，心脏搭桥手术“15年前就应该废弃”。
这种极端观点在心脏外科医生中引起了争议。《有效的心脏手术》（Operative Cardiac Surgery）的合作撰稿人、位于特拉华州威尔明顿市的克里斯蒂娜医疗机构(Christiana Care Health System)的心脏胸部外科医生蒂莫西·加德纳博士说：“之所以做了成千上万例搭桥手术，是因为这种手术很成功。”
尽管如此，临床试验的数据清楚显示：除了少数病情严重的患者，搭桥手术不会延续生命或防止将来心脏病发作。同样，血管修复术也未能发挥作用，在这种手术中，变窄的血管被张开后通常用一个被称为支架的金属管撑住。得克萨斯大学西南医学中心的心脏学教授戴维·希利斯博士解释说：“人们常常认为做了这些手术就能解决问题，就像水管工修水管时换上一截新管子一样，但心脏手术不能治本。”
医生们每年要做40万例搭桥手术和100万例血管修复术，而这些只是心脏手术产业的一部分，整个产业每年能够创造出1000亿美元的价值。探讨这些手术是否做得过多不光是深奥的医学问题，还牵涉到巨大的经济利益。位于旧金山的加利福尼亚大学心脏病学科主任戴维·沃特斯博士说：“这是目前心脏学科的重要课题之一。”这只是更广泛的一个问题的一部分，一些医疗专家将这一问题称为生命医学化。哈德勒辩解说：“没有人能够一辈子不得病，不论是头痛、腰痛、心痛还是痢疾、便秘、忧郁、精神不振或是其他的疾病。”然而各种制药和医疗信息充斥着美国人的生活，使他们愈加认为所有上述这些疾病，包括其他各类病症都是可以而且应该能够治好的。哈德勒说：“我们总是笃信人定胜天，认为自己无所不能，可以克服所有难关。而作为门外汉的媒体，对于新的发明创新，在还没搞清功能用途、也不弄清其到底能否发挥功效的情况下，就匆匆大肆报道。”

成本更高，风险更大
的确，有确凿证据表明，为攻克这一系列病症而在医疗保健领域所做的诸多努力和大胆尝试并没有取得多少进展。达特茅斯医学院的药学教授埃利奥特·费希尔博士最初开始关注美国各地区医疗保健费用的差异时，曾以为与医疗保健费用高出1.5到2倍的地区相比，医疗支出较少的地区人们的健康状况肯定比较差，因为这里的人们没有接受到必要的治疗。但结果却恰恰相反。他说：“如果患者在医疗保健费用较高的地区接受更多的治疗，死亡的风险反而大大增加。”为什么？其中一个原因是，过多的诊疗和检查常常导致不必要的手术和住院，这里面存在着一定的风险。费希尔说：“我手中的数据表明，有30％的费用浪费在对我们毫无用处、甚至有副作用的医疗上。”
国际范围内的对比进一步支持了他的结论。美国用于医疗保健方面的人均费用是其他国家的数倍，但对比心脏病发作后的死亡率和肾脏移植手术后的存活时间这两个指数，并没有看出高额的医疗支出能带来更好的效果。约翰·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院的医院财务管理中心主任杰勒德·安德森说，这表明“美国在医疗保健上的投资没能取得预期回报。”2004年他曾与他人合作撰写了一项研究报告，对5个国家21个不同医疗质量指数进行比较。
类似的比较可以帮助查明可疑的治疗方法。一个典型的例子就是扁桃腺切除术。现任达特茅斯医学院临床医学评估中心主任的约翰·温伯格博士在20世纪70年代初期曾指出，一些医院扁桃腺切除手术的数量是其他医院的10倍，但在手术量较低的地区，孩子的情况也不是那么糟糕。这种手术因此逐渐乏人问津。最近，达特茅斯－希契科克医疗中心整形外科主任詹姆斯·温斯坦博士发现，美国一些地区患腰痛的病人接受背部手术的几率是其他地区的20倍。但没有确凿证据表明手术的效果会更好。温斯坦现正对病人接受不同治疗之后的疗效进行比较，包括静养疗法、物理治疗以及脊椎融合手术。与此同时，他说：“虽然投入了数十亿美元，但效果不尽如人意。”
那些要为医疗保健买单的人对此极为关注，这中间包括政府和私营保险公司，它们要尽力使收支达到平衡。与其他手术相比，心脏手术所投入的资金最多，医疗风险也最大。据花旗集团称，美国的患者和保险公司今年将要花费34亿美元购买波士顿科学公司(Boston Scientific Corp.)和强生公司提供的药物涂层支架。在许多医院里，心脏病科室已经成为主要的盈利中心。保健系统变化研究中心（Center for Studying Health System Change)主任保罗·金斯伯格说：“我们证实这是医院里最赚钱的部门。”但心脏手术是目前接受治疗的患者的最佳选择吗？
答案似乎应该是否定的。正如哈德勒在他的著作里指出的那样，20世纪70年代末心脏搭桥手术临床试验的数据表明，这种手术只能帮助一小部分病情危重的患者延续生命或防止心脏病发作。最近的血管修复术试验表明，它只是在紧急情况下才会减少死亡率。加利福尼亚大学心脏病学科的沃特斯说：“对于重症心脏病患者来说，接受动脉手术无疑会延长寿命。”而这对于长期慢性病患者来说就不管用了。希利斯说：“现在做的大量的心脏手术根本不会延续患者的生命。”
关于心脏病发作的最新观点也许能解释其中缘由。传统的观点认为，在动脉血管中不断堆积的斑块逐渐使血管变窄，血液循环放缓导致胸痛或心绞痛，最终动脉血管阻塞，引发心脏病。然而，最新研究表明，根本原因不是血管逐渐变窄，而是由于不牢固的斑块脱落造成的凝块。凝块是阻塞动脉的罪魁祸首，并引发了心脏病，这就是心脏病经常会突然发作的原因。沃特斯说，这就解释了为什么“没有证据表明对逐渐变窄的动脉血管进行手术能减少心脏病发作的危险”。

控制饮食及改善生活习惯
许多心脏病医生认为，采用强效降低胆固醇的药物疗法，同时控制饮食并改变不良生活习惯可以有效对付易脱落的斑块，从而降低心脏病发作的危险。希利斯医生说，但那些希望能手到病除的患者很难被说服。他解释说：“药物治疗不像做手术那样立竿见影。人们总是认为治疗方法越激进越好。这是一个误区。但如果我向病人解释为什么不需要做手术，他们十有八九会四处去找能做手术的医院。”
手术确实能减轻心绞痛的症状，而且一些医生认为疗效非常显著。艾默里大学心脏病学家罗伯特·盖顿博士指着那些被病痛折磨、呼吸急促的病人说，这些人做完搭桥手术后一个月“就能像你我一样正常地活动。那些主张放弃手术的人根本就是无知”。他还是美国心脏病学会和美国心脏病协会的负责人之一，该协会制订了现行的心脏搭桥手术规范。同样，血管修复术也能减轻心绞痛所带来的巨大痛苦。英国诺丁汉城市医院的心脏学家罗伯特·亨德森博士说：“有很多有利的证据表明血管修复术确实能减轻症状。”他正与他人合作对一项重要的血管修复术临床试验进行调查。
另一方面，像哈德勒这样的批评家们更多强调的是风险。他解释说，进行搭桥手术，不仅在手术过程中有1％到2％的死亡几率，而且并发症的危险也很大，病人还有40％的可能患认知障碍。他说，患者术后能够健健康康、活蹦乱跳地出院简直就是一件“新鲜事，有相当数量的人再也不能重返工作岗位或者像以前那样自如表述”。
最近的研究甚至对手术能否减轻病症提出质疑。今年6月份，哈佛医学院药学副教授罗杰·拉哈姆提交了一份关于用激光手术来促进血液循环随机试验的后续结果报告。接受手术的患者疼痛明显减轻，心脏功能加强。但是对患者假装做手术也能达到类似的效果，这就像是一种安慰剂。30个月过后，安慰剂的效用仍然存在。扫描和其他检查显示，只有那些认为自己做过手术的人才会产生心理作用，从而使血液循环的状况趋向好转。拉哈姆说，可以用类似的显著安慰剂效用来解释“我们目前所看到的气囊血管修复术及搭桥手术带来的大部分疗效”。
目前广泛用于血管修复术的药物涂层支架的安全性也引起了新的关注。起先当医生们试图用气囊打开阻塞的动脉血管时，他们发现动脉血管很快又合上了。所以他们就插入网状金属支架来把血管撑开。由于动脉血管会再次被堵住，公司发明了一种经过药物浸渍的支架，从而减缓细胞的生长，降低患者再次进行动脉血管手术的几率。
2003年4月药物涂层支架首次获得批准，目前其使用率在美国所有支架中占88%。但是国际病理注册机构(International Registry of Pathology)的研究部门心血管病理部(CVPath)医疗主任、病理学家伦努·维马尼博士检查了39位植入新的支架后死亡病人的心脏或心血管，发现有11个病例的血凝块在手术后生长了至少30天。这次检查的样本很少，而且不能确定死亡是由血液凝块造成的。但与她以往所了解到的植入裸金属支架后病人死亡的情况相比，这个数据很让她震惊，以往的死亡病例中只12.5%有后期生长凝块。
令一些医生担忧的是，病人植入新的支架产生凝块的风险可能会更高，这些凝块可能会在术后一个多月引发心脏病。克里夫兰医院基金会心脏病外科主任埃里克·托波尔博士说：“与接受裸金属支架的患者相比，药物涂层支架手术的100个患者中，也许会有10位不用再次手术。但有多少能避免心脏病发作或死亡呢，也许是千分之一？我们现在也还无法确定。”药物涂层支架制造商波士顿科学公司和强生公司称，它们的临床试验显示，出现后期生长凝块的风险不会增高。
心脏外科医生们坦承还有许多问题尚未解决。胸外科医生加德纳说：“我们能接受批评，而且我们也应该为此负责。但我们做了许多艰苦的工作，试图确认这种治疗方法对哪些患者适用。”一些大规模临床试验还在紧锣密鼓地进行之中，以期对手术和降胆固醇药物以及其他一些治疗方法进行比较，以便找到更有效的办法。如果试验显示手术与药物相比没有明显好处，“这对介入式心脏病治疗产业将是一个严峻挑战，”杜克大学医疗中心杰出的心脏胸部外科教授罗伯特·琼斯对此评论说。他的看法呢？“我是一名外科医生，所以我认为外科手术将会继续下去。”
然而，前景并不明朗，因为医学还在不断发展。加利福尼亚大学心脏病学科的沃特斯说：“每次这些研究结果显示血管再造（促进血液循环）的作用有限，心脏病学家就会说，‘哦，那项研究是4年前做的，现在我们拥有了更好的支架，效果也明显。’但药物治疗也取得了长足的进步。”哈佛医学院的拉哈姆指出，在美国每年做的40万例血管修复手术疗效也许并没有得到医学上的证明。他说：“我能肯定我们对患者的治疗大大超出了限度。”
一些科学家为此辩解说，最合理的解决方法是让病人自己决定。但之前需要向病人详尽介绍有关手术的所有利弊，包括一些未知因素。在临床试验中，一组病人了解相关情况，而另一组病人一无所知，知情的病人自愿接受这种激进式疗法的人数平均比另一组低23％。渥太华健康研究院临床流行病学家安尼特·科米尔·康纳是该领域所谓辅助决策方案方面的领导人，他认为，由于蒙在鼓里，“病人通常不明白他们还会有别的选择，即使知道，他们也会无限夸大手术的好处，而对可能受到的伤害视而不见。”
总的来说，这可以作为医学界的一个典型案例。正如哈德勒所说的，优势被夸大其辞的做法远远超出了心脏手术的范畴。稍有不适便小题大做要求治疗，疗效不确定却频繁用于临床，这种情况比比皆是。美国信诺保险公司(Cigna)负责全球创新的高级副总裁格伦·波梅兰茨博士说：“哈德勒采用一种理性的方式来质疑那种观点的可靠性。” 哈德勒希望通过提高人们对医学局限性的认识，从而帮助他们减轻焦虑、健康长寿。这种努力还可以帮助奄奄一息的医疗保健系统重新焕发生机，使它更趋理性。最终，避免无用甚至有害的激进式疗法将成为绝大多数医生的基本行医准则。